協調自律学習のカスタマイジング講座 2007 申し込みフォーム
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| 区分※ |
ILD会員
入会も申請
一般 |
・当日ILD会員申し込みいただける方は、「入会も申請」を選択してください。この場合、
入会お申込書を印刷、ご記入のうえご持参ください。 |
ご連絡先情報
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| お名前※ |
例）「学習 一郎」 |
全角漢字でお願いします。
（漢字表記のできない名前の方は、全角カタカナでお願いします) |
| よみがな※ |
例)「がくしゅう いちろう」 |
全角ひらがな |
| メールアドレス※ |
例) abc@u-manabi.org |
半角英数字 |
| メールアドレス（再入力）※ |
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確認のため、再度入力してください |
| 勤務先もしくはご自宅の都道府県※ |
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リストから選択してください |
| ご連絡用電話番号 |
例) 02-3456-7890 |
半角文字 |
| お勤め先（学校名）※ |
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全角文字 |
| お勤め先ふりがな |
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全角ひらがな |
| 部署名（学生の方は学年） |
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全角文字 |
その他
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| 開催情報をお知りになったのは？ |
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メーリングリスト (名称：)
ご紹介 (ご紹介者：)
かぜのうわさ
その他 ()
| ご紹介者など，漢字・かな文字は全角文字をご使用ください。
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| ご質問など |
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全角文字をご使用ください。
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| 今後のご案内の送付について※ |
送付してください
不要 |
原則として、ご案内は電子メールでお送りします。
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